Vorreiterstaat bei der Legalisierung vorab verlangter Therapieverzichte sind die USA, wo Patientenverfügungen seit über zwanzig Jahren im Umlauf sind. Als geistiger Urheber gilt der Chicagoer Rechtsanwalt Luis Kutner. Schon Ende der sechziger Jahre plädierte er dafür, Patientenverfügungen ("living wills") rechtsverbindlich zu machen. Zustimmung erhielt er von Euthanasie-Organisationen wie "Society for the Right to Die" und "Concern for Dying". Sie propagierten Kutners Idee, und schon bald konnten sie den ersten Erfolg feiern: 1976 beschloss Kalifornien den "Natural Death Act", der Patientenverfügungen erstmals gesetzlich anerkannte. Diverse US-Bundesstaaten zogen nach, und im Dezember 1991 folgte der landesweite Durchbruch: In Kraft trat der "Patient Self-Determination Act". Dieses Gesetz zur "Patienten-Selbstbestimmung" betrifft alle Kliniken, Pflegeeinrichtungen und Hospize, die staatlich gefördert werden. Sie sind seither verpflichtet, Kranken zu erklären, dass Patientenverfügungen möglich sind und wozu sie nützen sollen.

   Die Öffentlichkeitsarbeit verschlingt Zeit und Geld; der Bioethiker Jeremy Sugarman schätzt, dass US-Kliniken zwecks Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben allein Anfang der neunziger Jahre über 100 Millionen Dollar ausgegeben haben. Was solche Anstrengungen bewirkt haben, wollten zwei ForscherInnen der Universität von Michigan in Erfahrung bringen. Ergebnisse ihrer Untersuchung bilanzierten Angela Fagerlin und Carl E. Schneider im März 2004 im Fachblatt Hastings Center Report, das unter BioethikerInnen als erste Adresse gilt. Die Quintessenz der Studie steht schon in der Überschrift: "Genug. Das Scheitern der Patientenverfügung". 

   Die AutorInnen, erklärtermaßen keine GegnerInnen voraus verfügter Lebensbeendigungen, haben über 100 Studien zu Patientenverfügungen und praktischen Erfahrungen damit ausgewertet. Auf dieser Basis folgern sie, derartige Willenserklärungen könnten gar nicht einlösen, was der damit verbundene Slogan von der "Patientenautonomie" verheißt. 

   Rund 18 Prozent der US-BürgerInnen sollen eine Patientenverfügung geschrieben haben – ein Verbreitungsgrad, den Fagerlin und Schneider angesichts der aufwändigen Werbekampagnen niedrig finden. Die meisten Menschen würden sich lieber auf Angehörige und ÄrztInnen verlassen, sobald sie nicht mehr fähig sind, selbst zu entscheiden.

   Diese empirisch gestützte Erkenntnis überrascht die Michiganer BioethikerInnen nicht: Sie halten es für praktisch unmöglich, im Vorhinein festzulegen, welche unbekannten Therapiealternativen zu unbekannten Krankheiten man irgendwann in Anspruch nehmen möchte oder auch nicht. In der Regel hätten PatientInnen kaum medizinische Kenntnisse, weshalb es ihnen schon bei vollem Bewusstsein schwer falle, dem juristisch entworfenen Ideal der "informierten Einwilligung" in ärztlich angeratene Therapien gerecht zu werden. Für nicht zweckdienlich halten Fagerlin und Schneider vorformulierte Verfügungen, wie sie auch in einer Aufklärungsbroschüre des deutschen Bundesjustizministeriums zu finden sind, welche "Textbausteine" zum Abfassen einer Patientenverfügung auflistet. Sprache und Funktion von Formularen, meinen die Michiganer BioethikerInnen, seien für viele Menschen schlicht unverständlich.

   Patientenverfügungen sollen einen Willen dokumentieren, der verlässlich und stabil ist. Wie schwierig dies ist, zeigen etliche US-Studien: Sie stellen fest, dass Meinungen zu lebenserhaltenden Therapien schwanken können. Dafür spreche auch die Erfahrung, dass in den Vereinigten Staaten nur etwa jeder Zehnte, der einen Selbsttötungsversuch überlebt habe, in den folgenden zehn Jahren einen weiteren unternehme.

   Keine signifikanten Belege haben die ForscherInnen dafür gefunden, dass die Option, eine verbindliche Vorabverfügung schreiben zu können, ÄrztInnen und Kranke stimuliere, sich frühzeitig und ernsthaft über Therapiealternativen bei lebensbedrohlichen Krankheiten zu unterhalten. MedizinerInnen äußerten sich in der Regel vage, die durchschnittliche Dauer eines Gesprächs mit PatientInnen liege bei gut fünf Minuten.

   Den Praxistest, schließen Fagerlin und Schneider, hätten die beworbenen Verfügungen nicht bestanden. Sie fordern daher, die teuren Kampagnen zu beenden. Als Alternative raten sie den US-BürgerInnen, Vorsorgevollmachten auszufüllen. Damit werden vertraute Menschen benannt, die stellvertretend für den Kranken bestimmen sollen, wenn der dazu nicht mehr in der Lage ist. Eine Garantie dafür, dass ein Bevollmächtigter später tatsächlich die Wünsche des Vollmachtgebers realisieren wird, sei dies zwar nicht – aber es könnte helfen.